Многосложное участие иммунологических факторов в патогенезе микроангиопатии можно кратко свести к тому, что у больных с диабетической ангиопатией выявляется повышенное содержание в сыворотке крови 1§А и О, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ЦИК II типа, состоящие из специфических антител, липопротеинов низкой плотности и инсулина, способны повреждать эндотелий сосуда, проникать в межклеточное пространство и вызывать воспалительную реакцию. Высокое содержание ЦИК II типа на фоне снижения суп-рессорной активности Т-лимфоцитов, основной функцией которых является предупреждение образования аутоантител, ведет к прогрессированию деструкции стенки капилляров. Есть сведения об участии в патогенезе микроангиопатии также ЦИК I типа (инсулин + антиинсулиновое антитело), которые обладают сосудоповреждающим действием при условии, что антитела вырабатываются к цепи А инсулина.

Диабетическая нефропатия встречается примерно у половины больных сахарным диабетом и проявляется через 10-12 лет заболевания. Чаще развивается у молодых пациентов, заболевших в детском возрасте. Диабетическая нефропатия является основной причиной смерти больных инсулин зависимым диабетом.
Клинические проявления диабетической нефропатии усугубляются присоединившимся пиелонефритом. В некоторых случаях прогрессирования почечной недостаточности у больных снижается суточная потребность в инсулине, гипергликемия уменьшается. Следует отметить, что клинические проявления диабетической нефропатии у больных с инсулин зависимым и инсулиннезависимым диабетом несколько различаются. Так, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа она, как правило, медленно прогрессирует, не вызывает артериальной гипертензии, редко сопровождается высокой протеинурией и не является основной причиной смерти.

Поскольку авторы не имеют личного опыта в органной трансплантации поджелудочной железы больным сахарным диабетом, настоящая глава написана на основании анализа отечественной и зарубежной литературы. Главная цель настоящей главы - ознакомление читателя с успехами и серьезными проблемами этого направления трансплантологии в эксперименте и клинике.
Некоторые исторические сведения и обоснование органной трансплантации поджелудочной железы.
Единственным радикальным методом лечения инсулин зависимого сахарного диабета считается органная трансплантация поджелудочной железы. Еще в конце XIX - начале XX века предпринимались попытки пересадки фрагментов этого органа (в основном, от животных) человеку. В 1893 году такую попытку предпринял W. Williams, в 1902 году - Л.В. Соболев, в 1914 году - A.A. Немилов, в 1927 году - Luisada.

Второй период (1966-1977 годы) характеризовался разработкой и совершенствованием оперативной техники различных способов трансплантации поджелудочной железы, определением наиболее приемлемых методов дренирования протоковой системы и инактивации экзокринного аппарата трансплантатов, а также накоплением клинического опыта. В декабре 1966 года была впервые осуществлена клиническая сегментарная аллотрансплантация поджелудочной железы. С 1966 по 1977 год в клинике было произведено 60 трансплантаций поджелудочной железы, наибольшее количество которых приходилось на пересадку поджелудочно-двенадцатиперстного комплекса и сегментов органа. Результаты клинических наблюдений показали, что первый из названных способов имеет высокую степень риска для жизни реципиента и сопровождается наибольшим числом тяжелых осложнений. Трансплантаты функционировали от нескольких дней до нескольких месяцев, из них только два продолжали секретировать инсулин в течение одного года, а один - более 4 лет. В последующем все реципиенты были вынуждены перейти на заместительную инсулинотерапию. Летальность достигала 75 %, а наибольшая продолжительность жизни не превышала 4 лет.

По сведениям некоторых авторов, наибольшим опытом в области органной трансплантации поджелудочной железы располагают клиники США и, в частности, клиника Миннесотского университета. Имеются сообщения о первом клиническом опыте трансплантации поджелудочной железы в СНГ. Так, с марта 1987 года в НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской Федерации троим больным, страдающим инсулин зависимым сахарным диабетом, была выполнена трансплантация поджелудочной железы и почки одновременно при заборе органов от одного донора. На сегодняшний день число этих пациентов значительно больше.

Кроме того, на функциональное состояние поджелудочной железы существенное влияние оказывают условия перфузии во время подготовки к трансплантации. Так, исходно низкая производительность любого перфузионного аппарата по сравнению с естественным кровоснабжением (на 2-3 порядка ниже), отрицательное действие холода, последствия ишемии и нейрорефлекторной изоляции, последствия перерыва путей лимфооттока, а также сама операционная травма являются серьезными причинами недостаточной функциональной способности поджелудочной железы в организме реципиента. Вместе с тем, по мнению многих авторов, в эксперименте и клинической практике пересаженная железа или ее сегмент, представляющий лишь 20 % от ее полного объема, обеспечивают вполне удовлетворительную функцию, достаточную для поддержания жизни. При исследовании оттока крови от трансплантата поджелудочной железы (в воротную или в системную вену) установлено, что этот фактор практически не влияет ни на уровень гликемии и инсулинемии, ни на результаты углеводной нагрузки как у экспериментальных животных, так и у человека.

Основной причиной этому послужило быстро развивающееся отторжение двенадцатиперстной кишки с образованием язв даже на фоне применения иммунодепрессантов. Это нередко приводило к перитониту и вынуждало удалять двенадцатиперстную кишку. В настоящее время практически не используется пересадка правого фрагмента поджелудочной железы (головки органа), так как это сопряжено со значительными техническими трудностями из-за особенностей кровоснабжения.
Наибольшее распространение получили операции по пересадке фрагмента тело-хвост поджелудочной железы. При этом трансплантологами используется несколько вариантов сосудистых анастомозов. Первый вариант сводится к включению поджелудочной железы в кровоток реципиента через проксимальный конец селезеночных сосудов трансплантата, при этом дистальный конец перевязывается. Существуют варианты, когда проксимальный конец перевязывают, а сосудистый анастомоз накладывают на дистальную часть селезеночной артерии и пены трансплантата. При пересадке поджелудочной железы, источником которой являются новорожденные, возможен вариант анастомозирования обоих концов (проксимального и дистального) селезеночных сосудов, как вставка между пересеченными артерией и веной реципиента.