Лечение гипергликемической (кетонемической) комы. Для лечения кетонемической комы больной сахарным диабетом в кратчайший срок должен быть доставлен в больницу. Здесь можно проводить лечение инсулином и другими средствами под контролем исследований сахара в крови, сахара и ацетона в моче, бикарбоната и электролитов в крови, рН крови с необходимой частотой и учетом, например, быстро проявляющегося - через 20-30 мин - эффекта вводимого внутривенно инсулина эффекта средств коррекции баланса электролитов и других показателей.
Для измерения диуреза, повторных исследований сахара и ацетона в моче в мочевой пузырь вводится катетер. Чтобы предотвратить рвоту, аспирацию рвотных масс, желудок промывается 1 % раствором бикарбоната натрия. Все вводимые средства - инсулин, жидкости, электролиты - регистрируются (время введения, доза, способ введения и др.) и учитываются в дальнейшей терапии так же, как и получаемые данные измерений диуреза, исследований крови, мочи и т. д.
Для лечения диабетической кетонемической комы применяется только простой инсулин. До недавнего времени вводились очень большие дозы инсулина; в последние Годы их снизили. Диабетическая кома характеризуется выраженной резистентностью к инсулину. При ней необходимо сразу ввести 100 ЕД инсулина внутривенно и 100 ЕД подкожно. При выведении больного из комы не может быть какой-либо схемы. Иногда приходится вводить огромные дозы инсулина в короткий срок. Надо помнить, что прогноз для жизни больного ухудшается, если коматозное состояние длится более б ч. Для больного с диабетической комой представляет смертельную опасность недостаточное введение инсулина, а не его передозировка. Гипогликемия всегда может быть предотвращена внутривенным введением глюкозы. Кроме того, прежде чем у больного разовьется гипогликемическое состояние, он придет в сознание.
Если через 1 ч после первого введения инсулина уровень сахара в крови не снижается, а иногда даже повышается, то сразу вводится такая же и вдвое большая доза инсулина также внутривенно и подкожно. Если наметилось снижение гликемии, то дозу инсулина через 2-3 ч после его первого введения сокращают приблизительно вдвое. При сильном падении уровня сахара в крови вторую инъекцию инсулина можно отложить до получения сведений о величине гликемии и глюкозурии через 3-4 ч после первого введения инсулина, когда проявится его максимальное действие. В дальнейшем при улучшении состояния больного, восстановлении сознания и значительном уменьшении уровня сахара в крови по сравнению с исходным переходят только на подкожное введение инсулина каждые 4 ч, последовательно сокращая его дозы. Если содержание сахара в крови снижается до 200 мг%, глюкозурия составляет не более 2%, ацетона в моче нет, то дальнейшее введение инсулина следует проводить с большой осторожностью. В этот период даже 16-20 ЕД инсулина при подкожном введении могут привести к гипогликемии. Общее количество инсулина, необходимое для выведения больного из комы, колеблется в широких пределах - от 200-300 до 1000 ЕД и более.
В последние годы приведенному методу лечения кетонемической комы большими дозами инсулина стали предпочитать лечение небольшими дозами инсулина: 5-10 ЕД каждый час. При этом удается избежать таких серьезных осложнений, как гипогликемия и отек мозга. Применяют также только простой инсулин. Начинают лечение с внутривенного введения нагрузочной дозы инсулина-10-20 ЕД. В дальнейшем каждый час вводят 5-10 ЕД инсулина внутривенно или внутримышечно; при внутривенном введении инсулина прибавляют на 1 л вводимой жидкости 3,5 г человеческого альбумина, что предотвращает осаждение инсулина на стенках капельницы. Если в течение 1 ч содержание глюкозы плазмы не снизилось на 10% по сравнению с исходным, нужно повторить внутривенное введение нагрузочной дозы инсулина (10-20 ЕД). В редких случаях резистентности к инсулину, когда после введения 5-10 ЕД инсулина дважды, с промежутком в .1ч, глюкоза плазмы не снижается, рекомендуется вводить 10--20 ЕД инсулина внутривенно или внутримышечно, т. е. в той же нагрузочной дозе, как в начале лечения..
При снижении уровня гликемии до 300-250 мг% появляется опасность гипогликемии и отека мозга, поэтому дозу инсулина снижают до 5 ЕД и вводят его внутримышечно через каждые 2-4 ч, сопровождая введением 5% раствора глюкозы. Если сознание восстановилось и больной может пить, ему дают фруктовые соки, сладкий чай. Введением небольших доз инсулина удается вывести из кетонемической комы большинство больных сахарным диабетом.
Не менее трудным оказывается коррекция водно-электролитных нарушений при диабетической кетонемической коме, поскольку потеря жидкости организмом достигает 5-10 л, а электролитные сдвиги динамичны, чрезвычайны и различны внутри клеток, во внеклеточных пространствах и в крови. Коррекция проводится не только с учетом нарушений метаболизма глюкозы, но и с обязательным контролем рН крови, уровня калия, натрия в крови, с регистрацией ЭКГ и другими исследованиями. \-
С начала лечения инсулином с учетом тяжелой дегидратации вводится жидкость. Обычно это раствор хлористого натрия - физиологический или меньшей концентрации. При значительном снижении гипергликемии (до 300-250 мг%) и возникающей опасности гипогликемии, а следовательно, отека-мозга, начинают вводить 5% раствор глюкозы. Если сознание восстановилось и больной может пить, ему дают фруктовые соки, сладкий чай. Для снижения ацидоза вводится бикарбонат натрия ректально или медленно, с большой осторожностью, внутривенно, поскольку он может способствовать развитию гипокалиемии, усилению тканевой гипоксии или вызвать «парадоксальный» ацидоз спинно-мозговой жидкости. Показаниями для введения бикарбоната натрия являются снижение рН крови ниже 7,1 и бикарбонатов крови ниже 9/мэкв/л.
Несмотря на то. что при кетонемической (кетоацидоти-ческой) коме происходит большая потеря калия, проникновение его в клетку при ацидозе затруднено. В связи с этим уровень калия в крови до начала лечения инсулином нормальный или даже немного повышенный. После устранения ацидоза калий возвращается в клетки, и это приводит к гипокалиемии. Гипокалиемия этого периода является показанием к внутривенному введению раствора хлористого калия под постоянным контролем уровня калия в крови и регистрации ЭКГ.Обычно приходится начинать его введение. через 3-4 ч после начала лечения инсулином. При восстановле-. нйй сознания и возможности глотания больному можно давать раствор калия внутрь или назначать прием оротата калия Или панангин. Полезно вместо лекарств давать пить фруктовые или овощные соки: 1 стакан томатного сока содержит 14 мэкв калия.
Принципиальных различий"в проведении коррекции водно-электролитных нарушений при лечении кетонемической комы большими или небольшими дозами простого инсулина нет.
Поскольку нередко фактором, провоцирующим развитие кетонемической комы, являются инфекция и другие осложнившие течение сахарного диабета болезни, ухудшающие прогноз основного заболевания, их лечение должно проводиться всеми доступными средствами. Прогноз диабетической кетонемической и гипергликемической комы в прошлом, без инсулина, был практически безнадежным. По крайней-мере.-в то время ни один из врачей или студентов-медиков старших курсов, опрошенных в этом плане, не могли сообщить ни об одном пациенте, которого удалось вывести из диабетической комы. И все же А. С. Ефимов и соавт. (1982) сообщают, что летальность при диабетической коме в доинсулиновую эру составляла 70%. Конечно, этот факт представляет значительный интерес как в плане анализа-механизмов регресса тяжелой патологии, так ив целях ознакомления с мерами, которые тогда предпринимались. В настоящее время, по данным В. Р. Клячко (1974), летальность при диабетической кетонемической коме составляет 8-18%; по Данным В. С. Лукьянчикова, А. П. Калинина (1979)-от 4 до 31%. Прогноз остается тяжелым при несвоевременной диагностике и поздней (после б ч коматозного состояния) интенсивной терапии. При своевременной диагностике и оказании неотложной помощи прогноз сравнительно благоприятный, из кетонемической комы удаетсявывести большинство больных сахарным диабетом.шаблоны для dleскачать фильмы

 

Добавить комментарий: