Молочно-кислая кома (гиперлактацидсмическая, эксцесс-лактатемическая кома, лактат-ацидоз) может развиваться у больных сахарным диабетом, получающих в качестве са-харосннжающего средства фенформнн (один из бигуанидов). Предрасполагающими факторами являются заболевания почек, печени, сердца, с недостаточностью их функций, заболевания легких с легочно-сердечной недостаточностью и другие состояния, при которых наблюдается гипоксия тканей. На фоне лечения сахарного диабета бигуанидами развитие молочно-кислой комы наблюдалось в связи с инфекционными заболеваниями, кровотечениями, интоксикациями и большими физическими перегрузками. Развитию лактат-анн-доза у больных сахарным диабетом, леченных фенформином,. способствует алкоголизм. Иногда развитию молочно-кислоГг комы предшествует непосредственно злоупотребление алкоголем.
Молочно-кислая кома наблюдается при сахарном диабете главным образом у пожилых и старых людей с перечисленными выше заболеваниями, по-видимому, чаще всего у алкоголиков.
Патогенез молочно-кислой комы не вполне ясен. Бигуаниды в терапевтических дозах могут выявить небольшое повышение молочной кислоты в крови; применение больших доз фенформина (иногда по инициативе больного, реже - по назначению врача в целях усиления сахароспижающсго действия) может повысить содержание лактата, пирувата в крови вдвое, особенно при плохом выведении (при заболеваниях лючек, печени). Развитие лактацидемии возможно при гипоксии, наблюдающейся при заболеваниях легких, сердца у пожилых и старых людей. Превращение гликогена в анаэробной фазе ведет к избыточному образованию молочной ки-- «слоты, а ресинтез молочной кислоты в гликоген тормозится. Фенформин в свою очередь увеличивает накопление молочной .кислоты, усиливая анаэробный путь катаболизма глюкозы. "Кроме того, недостаточность инсулина способствует образованию лактата и пирувата из белков. Метаболические нару-лпепия также проявляются изменением нормального соотношения лактата и пирувата.
Коматозное состояние развивается, по-видимому, не внезапно, как при гипогликемической коме, но быстрее, чем при кетонемической или гиперосмолярной. Усиливается ранее существовавшая одышка или быстро нарастает возникшая гипервентнляция, затем развивается дыхание Куссмауля. Появляются спутанность сознания, ступор, полная утрата сознания. Возникают и нарастают признаки дегидратации, снижается артериальное давление, развивается коллапс с гипотермией. В течение развития комы могут появиться боли в животе, тошнота, рвота, дающие повод предполагать острое заболевание органов брюшной полости. Кроме того, молочно-кислая кома может также осложниться тромбозами сосудов разных областей, в частности сосудов конечностей с некрозами пальцев ног и рук.
При наличии сведений о заболевании сахарным диабетом, о лечении бигуанидами может быть заподозрена молочнокислая кома. При поступлении в стационар в коматозном состоянии без каких-либо сведений диагностика крайне затруднена, но может основываться на лабораторных исследованиях. В предлагаемой схеме исследований и диагностики коматозных состояний при сахарном диабете было показано, что при гиперглнкемни без кетонемии и гиперосмолярности нужно исследовать содержание молочной и пнровиноградной кислот. Повышение содержания в крови молочной кислоты .либо подтверждает подозреваемый диагноз, либо служит непосредственно его установлению.
При молочно-кислой (лактацидемнческой) коме содержание молочной кислоты достигает 7 ммоль/л и выше - до 20- 30 ммоль/л (норма - 0,62-1,3 ммоль/л, 5,6-12 мг%), констатируется и пируватемия от 0,3 до 0,5 ммоль/л. Обнаруживается также резкое снижение бикарбоната крови до 2- 7> ммоль/л, рН крови до 7,2-6,8. Причиной коматозного состояния является, таким образом, выраженный метаболический ацидоз. Между тем нет ни гиперкетонемии, ни кстонурйи; гипергликемия при молочно-кислой-коме либо незначительная, либо еахар крови в пределах нормы.
Течение и прогноз молочно-кислой комы крайне тяжелые.: При самой интенсивной терапии смертность достигает 80% случаев. Из всех коматозных состояний, обусловленных нарушениями метаболизма, молочио-кислая кома оказывается! наиболее тяжелой.
Прежде всего с целью устранения ацидоза, восстановления и поддержания рН крови па нормальном уровне вводят большие количества гидрокарбоната натрия внутривенно капельно: за сутки 1-2 л 2,5-4% раствора. Проводят гемодиализ, поскольку и молочная кислота и фенформин являются диализируемыми соединениями. По существу, гемодиализ является в настоящее время единственным средством спасения жизни при молочно-кислой коме. Одновременно должно проводиться лечение сопутствующих или спровоцировавших кому заболеваний.шаблоны для dleскачать фильмы

 

Добавить комментарий: